我院药学门诊工作实践案例

[日期:2020-06-24   作者:廖础欣   科室:药学部 ]

  我院药学门诊成立于2018年4月,开设地点在门诊六楼,每天由2名专职临床药师出诊,时间为周一至周五每天上午。 药学门诊服务范围:用药咨询 ,用药宣教 ,处方分析 ,特殊患者的用药追踪 慢性病用药管理。


下面分享药学门诊两个案例:

案例1 “激素+羟氯喹治疗红斑狼疮妊娠期用药管理

  有一红斑狼疮病人,因为妊娠期的用药疑惑来到药师门诊咨询。病人长期使用泼尼松片及羟氯喹片治疗。目前处于妊娠6周,各项抗风湿指标均稳定正常,风湿免疫科就诊后医生开予的处方剂量为: 泼尼松片10mgqd;羟氯喹片200mgbid

  病人因为之前一次因为口服大剂量糖皮质激素后终止妊娠,所以就特别担心

  妊娠期能否服用?有无致畸性?能否停药或减量?

  结缔组织病红斑狼疮是自身免疫性疾病,通常需要长期甚至终身使用药物治疗,妊娠易导致原发病加重,母亲若疾病未控制不仅有害自身健康,亦容易导致胎儿不良事件。 糖皮质激素是治疗风湿免疫病最常用的药物。激素可通过胎盘屏障,但胎盘产生的11-β脱氢酶可使其转化为无活性的可的松。多项相关临床研究未发现激素的使用与胎儿不良结局有关。

  但孕妇到底是否可用糖皮质激素?剂量到底可用用到多少?

  查阅   指南文献(支撑)

  2016年英国风湿病协会(BSR)和英国风湿病卫生专业人员协会(BHPR)对常用抗风湿药在妊娠和哺乳期的安全性研究进行文献检索和系统综述及结合国内相关指南及推荐。 根据《2016 BSR/BHPR妊娠期和哺乳期处方用药指南》的推荐:泼尼松/泼尼松龙在妊娠的早中晚期均可使用,泼尼松/泼尼松龙在哺乳期可使用。 激素在胎盘代谢,进入胎儿比例≦10%,指南也汇总分析了1500多例妊娠妇女应用激素的结局,未发现激素的使用与胎儿不良结局有关。 对妊娠及哺乳期暴露于激素的婴儿进行随访12个月,未发现免疫功能异常。 但《2016英国风湿病协会/英国风湿病卫生专业人员协会妊娠期和哺乳期处方用药指南》未对激素剂量进行推荐。

  基于长期使用激素可增加母亲高血压,糖尿病及感染等风险。 2015年《中国系统性红斑狼疮患者围产期管理建议》,建议泼尼松用量≤15mg/d时方能考虑妊娠,妊娠过程中疾病复发需使用中到大剂量激素时也应尽快减量至15mg/d以下;母乳喂养时若服用泼尼松剂量超过20mg/d或相当剂量者应弃去服药4小时内的乳汁,在服药4h后再进行哺乳。

  羟氯喹广泛用于治疗风湿免疫性疾病,可通过胎盘,在乳汁内的含量很少。临床研究表明,妊娠期间使用羟氯喹可降低病情活动风险,且妊娠早期每日应用200400 mg羟氯喹治疗并不增加先天畸形发生率。 根据《2016BSR/BHPR妊娠期和哺乳期处方用药指南》的推荐:羟氯喹是准备怀孕的女性风湿病患者治疗可选择的药物之一,且妊娠期应持续使用(推荐等级A,一致强度100,指南对810母亲因治疗风湿免疫性疾病暴露于羟氯喹的妊娠分析结果显示:羟氯喹不增加妊娠不良结局,访12个月未发现对婴儿的免疫功能有影响,通过乳汁分泌的浓随度小于1%

  综合利弊而言:建议病人在妊娠期继续服药治疗,勿随意停药或增减剂量,若疾病控制不加,其危害超过药物潜在的不良反应。该患者暴露 羟氯喹200mgbid,泼尼松10mg,qd的剂量在指南推荐的妊娠期安全剂量之内,此剂量下未有相关致畸性报导。

  病人听后高兴的走了!


案例2一例类风湿关节患者的用药咨询

  患者女,59岁,患有类风湿关节炎多年,患者诉一直服用药物至20183月后类风湿关节因子在正常范围。患者便开始减去泼尼松龙再减去羟氯喹。可是不到2个月,患者的治类风湿因子又出现了回升,便再增加了羟氯喹和泼尼松。这次的加药后,患者诉服药后心跳得好快,不舒服。该患者就诊心内科的医生,医生给患者做了详细的心脏检查,查无异常。但因患者诉服药后心跳得好快,不舒服,心内科的医生便给患者开具了心率失常的药。患者服用药品后,服用后便无出现心跳得好快的现象。

  应用抗心律失常药物是否正确?

  听该患者介绍用药史,患者自20186月服用四联抗类风湿药物(甲氨喋呤10mg qw,叶酸10mg qw,硫酸羟氯喹0.4 qd,泼尼松片 10mg  bid,)后出现心跳加速的反应。

  初步推断,心率失常是药物引起的不良反应。查看文献数据库,发现泼尼松有引起有引起心率失常的报道。

  该患者出现心律失常的现象很可能是服用泼尼松导致的不良反应,正确的做法应该是调整泼尼松及羟氯喹的用药剂量,而不应该增加服用抗心律失常的药物。(级联处方?)

  羟氯喹泼尼松都会引起心律不齐的不良反应,而且在平常发生不良反应的事件,泼尼松要比硫酸羟氯喹 硫酸羟氯喹在说明书提出有心脏传导副作用,明确指出当传导阻滞出现要考虑慢性中毒停药。

  教育患者应用激素时,要在病情稳定情况下,经过医生处方逐渐递减,不能突然撤药,直至维持临床效果的最低剂量。